Aspectos práticos e jurídicos
Diante da legislação vigente e da interpretação sistêmica do direito à saúde e à inclusão da pessoa com deficiência, é obrigação da operadora de plano de saúde custear o assistente terapêutico com indicação clínica, independentemente do local de execução das estratégias terapêuticas. A negativa de cobertura viola os princípios constitucionais de dignidade da pessoa humana, igualdade material e proteção integral da pessoa com deficiência.
Julio Cesar Reis Marques
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JULIO CESAR REIS MARQUES
Advogado especialista em Direito da Saúde e Médico, sócio do Marques, Martos e Espinace – Advogados Associados. Especializando em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra – Portugal. Coordenador Executivo do Congresso Brasileiro Médico e Jurídico da Saúde. Palestrante.
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O assistente terapêutico no transtorno do espectro autista (TEA) é um profissional capacitado que atua diretamente com a pessoa autista em contextos naturais, como o ambiente domiciliar, escolar e social, com o objetivo de promover a inclusão, o desenvolvimento de habilidades e a autonomia.
Sua função é aplicar, sob supervisão de uma equipe multiprofissional, estratégias terapêuticas individualizadas de forma prática e contínua, favorecendo a generalização de comportamentos aprendidos nas sessões clínicas para situações do cotidiano. Além disso, o assistente terapêutico atua como mediador das interações sociais, oferecendo suporte emocional, organizacional e comportamental à pessoa autista, auxiliando-a a lidar com desafios do ambiente e a desenvolver recursos pessoais que favoreçam sua adaptação.
Dessa forma, sua presença contribui significativamente para a efetivação de práticas inclusivas e para o fortalecimento do vínculo entre o indivíduo, sua família e a comunidade.
No entanto, as famílias atípicas ainda enfrentam uma grande discussão, em virtude da desinformação da sociedade, inclusive do próprio Poder Judiciário, quando levada ao conhecimento deste para decidir se as operadoras de planos de saúde devem cobrir os custos com esse profissional ou se é responsabilidade da escola ou dos pais a sua contratação.
Para melhor compreensão, é indispensável distinguir em qual momento o assistente terapêutico assume posição clínica e em qual assume posição pedagógica, sendo fundamental para a compreensão e definição de coberturas pelos planos de saúde.
O profissional assume posição clínica quando está diretamente ligado aos campos terapêutico e comportamental, com foco na saúde mental e no desenvolvimento de habilidades funcionais.
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Por outro lado, quando o profissional desenvolve suas atividades com foco na aprendizagem e na inclusão escolar, assume a posição pedagógica.
Em muitos casos, o AT pode transitar entre os dois papéis, desde que haja clareza sobre seus limites éticos e técnicos. Em outras palavras, a pessoa autista pode precisar tanto do AT clínico quanto do pedagógico, que podem ou não ser exercidos por um único profissional, desde que tenha formação especializada para assumir os dois papéis.
Essa diferenciação entre AT clínico e pedagógico também é importante para entendermos, afinal, de quem é a responsabilidade pelo custeio quando se buscam os suportes indispensáveis e inegáveis para a pessoa autista.
Há indicação para o assistente clínico quando a pessoa autista apresenta diversas condições. Exemplos são déficits no comportamento adaptativo, como dificuldades em lidar com frustrações, agressividade, crises de choro ou birras, alterações sensoriais ou motoras que afetam a funcionalidade no dia a dia e dificuldade de generalização do que foi aprendido em consultório para a vida real. Também se podem citar déficits de habilidades sociais, como iniciar ou manter interações, compartilhar atenção, esperar sua vez ou compreender regras sociais. E, em relação aos transtornos associados com TDAH, ansiedade, seletividade alimentar, dificuldades no sono ou resistência à mudança de rotinas, quando há um plano terapêutico clínico estruturado, por exemplo, com base em ABA.
O objetivo do AT clínico é aplicar estratégias terapêuticas em ambientes naturais para desenvolver autonomia, regulação emocional, comportamentos funcionais e habilidades sociais.
Quando o contexto envolve dificuldade de acompanhar o conteúdo pedagógico no ritmo da sua classe na escola, necessidade de adaptações curriculares ou mesmo o auxílio para compreender e realizar atividades escolares, dificuldade para seguir rotinas escolares (entrar na sala, guardar materiais, organizar-se para cada aula), baixa autonomia na escola, precisa de ajuda para ir ao banheiro, lanchar, copiar da lousa etc.; problemas de interação social e comportamento em sala de aula que atrapalham a aprendizagem ou a convivência e situações em que o aluno é incluído em escola regular e necessita de apoio para garantir sua permanência, participação e aprendizagem, estamos diante da indicação de AT pedagógico.
Uma dúvida comum é: quem pode indicar o AT?
Associando-se às legislações especializadas: Lei nº 12.764/2012 (Lei do Autista), Lei nº 13.146/2015 (LBI), diretrizes da ANS, a melhor interpretação que se conclui é de que médicos neuropediatras e psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais e equipe multiprofissional podem indicar o AT.
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Para a Ministra Relatora, Nancy Andrighi, “… a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde”. Ela ainda ressaltou que a obrigação de cobertura de acompanhante terapêutico, em ambiente escolar ou domiciliar, necessitaria de expressa previsão contratual.
Para esclarecimento, ambiente clínico é o espaço físico e institucional destinado à prestação de serviços de saúde, voltado para avaliação, diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes, sob supervisão de profissionais habilitados da área da saúde, conforme a destinação de cada serviço específico.
O equívoco nesse entendimento é que a indicação do assistente terapêutico clínico, na grande maioria das vezes, deve auxiliar a pessoa autista fora do ambiente clínico, já que o seu objetivo é exatamente aplicar estratégias de desenvolvimento em ambientes naturais, inclusive na escola, sem que assuma um caráter pedagógico.
Dessas distinções, a melhor conclusão para o problema é que, se a indicação do assistente terapêutico for clínica, independentemente do espaço em que deverá ser aplicada a estratégia de desenvolvimento, inclusive na escola, deve ser da operadora de saúde a obrigação de custear esse profissional. Por outro lado, se a indicação do assistente terapêutico é pedagógica, a melhor e justa conclusão é de que essa responsabilidade é da escola.
O fato é que ainda há dificuldade para que o acompanhante terapêutico integre o quadro de profissionais responsáveis pelo desenvolvimento da pessoa autista, seja pelas operadoras de saúde, seja pelo Sistema Único de Saúde, pelos planos de saúde, pela instituição de ensino e até mesmo ao socorrer-se ao Poder Judiciário. Este último já está compreendendo melhor a situação e algumas decisões já estão sendo concedidas favoravelmente.
Outra dúvida comum das famílias atípicas é: quem pode indicar o assistente terapêutico?
Técnica e legalmente, alguns profissionais da saúde estão habilitados a indicar assistente terapêutico, como os psicólogos, os psiquiatras e os neuropediatras. Os fonoaudiólogos, fisioterapeutas ou outros profissionais da saúde podem indicar em caráter complementar com base em plano terapêutico e articulado com a equipe multidisciplinar.
Contudo, uma observação importante deve ser feita. Para efeitos judiciais, recomenda-se que a indicação seja feita pelas duas especialidades, neuropediatria e/ou psiquiatria, porque o diagnóstico clínico-médico, como o caso do autismo, é ato privativo do profissional de medicina determinado por lei.
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A Agência Nacional de Saúde também estabeleceu, por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, a regulamentação da cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.
Nesse sentido, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir qualquer método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
É importante também dizer que, com base na estrutura legislativa brasileira, é dever de toda a sociedade garantir inclusão e equidade, que são os pilares fundamentais diretamente ligados aos princípios constitucionais da igualdade e dignidade humanas.
A inclusão é o princípio que assegura que todas as pessoas, independentemente de suas condições físicas, intelectuais, sensoriais ou sociais, tenham acesso pleno e efetivo aos mesmos espaços, oportunidades e direitos na sociedade.
No contexto das pessoas autistas, inclusão significa participação ativa e respeitosa em ambientes sociais, educacionais, familiares e profissionais, com o suporte necessário para que desenvolvam seu potencial e tenham qualidade de vida. A inclusão é diferente da integração, pois exige que o meio seja modificado e acessível para acolher a diversidade humana.
Para que haja justiça, é preciso considerar as diferenças individuais e oferecer apoios diferenciados, de acordo com as necessidades de cada pessoa. Isso se chama equidade.
Em resumo, a ciência jurídica tem uma máxima traduzindo exatamente que devemos tratar os iguais de forma igual e os desiguais de forma desigual, na medida da sua desigualdade. Somente assim podemos garantir a equidade e a isonomia que garante a igualdade em respeito à dignidade da pessoa humana.
Além disso, sob o aspecto técnico do acompanhamento terapêutico, há um fator que gera confusão: um parecer da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que não é vinculante, ou seja, não exige que os tribunais brasileiros sigam essa posição, mas reconhece apenas a obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico pelos planos de saúde, desde que em ambiente clínico. Isso revela um entendimento completamente equivocado, já que ambiente clínico não significa ambiente hospitalar ou laboratorial.
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Referências
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDAzMw==. Acesso em: 18 jul. 2025.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Resolução Normativa – RN nº 539, de 23 de junho de 2022. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng==. Acesso em: 18 jul. 2025.
BRASIL. Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012. Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12764.htm. Acesso em: 18 jul. 2025.
BRASIL. Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015. Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13146.htm. Acesso em: 18 jul. 2025.
